醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算是完善社會(huì)保障體系的重要一環(huán)。當(dāng)前，需以政策統(tǒng)一、技術(shù)升級(jí)和服務(wù)優(yōu)化為突破口，打破區(qū)域壁壘，真正實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”。2023年國家醫(yī)保局已提出“異地就醫(yī)結(jié)算免備案”試點(diǎn)計(jì)劃，未來隨著改革深化，群眾跨省看病將更加便捷高效，全民醫(yī)保的公平性和可及性也將進(jìn)一步提升。

一、引言

隨著人口流動(dòng)性的增強(qiáng)和老齡化社會(huì)的到來，醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算成為群眾關(guān)注的民生焦點(diǎn)。自2016年國家啟動(dòng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)以來，政策覆蓋面逐步擴(kuò)大，但仍存在諸多障礙亟待解決。本文結(jié)合政策現(xiàn)狀與實(shí)際問題，分析當(dāng)前異地就醫(yī)結(jié)算的痛點(diǎn)，并提出改進(jìn)方向。

二、異地就醫(yī)直接結(jié)算的主要障礙

1.政策統(tǒng)籌層級(jí)低，待遇差異大

我國醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地化管理，各地醫(yī)保目錄、報(bào)銷比例和起付線存在顯著差異。例如，部分藥品在參保地可報(bào)銷，但在就醫(yī)地可能未被納入目錄，導(dǎo)致患者實(shí)際報(bào)銷金額縮水，仍需墊付高額費(fèi)用。

2.信息系統(tǒng)兼容性不足

盡管國家醫(yī)保信息平臺(tái)已初步建成，但部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保地與就醫(yī)地的數(shù)據(jù)接口尚未完全打通。信息傳輸延遲、結(jié)算系統(tǒng)卡頓等問題頻發(fā)，影響結(jié)算效率。

3.備案手續(xù)繁瑣，政策知曉率低

目前異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)，部分地區(qū)仍要求提供紙質(zhì)證明或多次跑腿。同時(shí)，基層群眾對(duì)備案流程、結(jié)算政策了解不足，易因操作失誤導(dǎo)致結(jié)算失敗。

4.監(jiān)管機(jī)制不完善，騙保風(fēng)險(xiǎn)上升

跨區(qū)域就醫(yī)場景中，虛假住院、冒名刷卡等違規(guī)行為監(jiān)管難度大，地方醫(yī)?；鹈媾R透支壓力，間接加劇了結(jié)算政策的地方保護(hù)傾向。

三、改進(jìn)方向與優(yōu)化建議

1.推動(dòng)省級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一醫(yī)保政策標(biāo)準(zhǔn)

加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗〖?jí)統(tǒng)籌，逐步縮小省內(nèi)各地區(qū)的報(bào)銷目錄差異。探索建立區(qū)域性醫(yī)保協(xié)作機(jī)制，如京津冀、長三角等地區(qū)可先行試點(diǎn)跨區(qū)域醫(yī)保目錄互認(rèn)，降低待遇差對(duì)患者的影響。

2.強(qiáng)化信息平臺(tái)建設(shè)，提升系統(tǒng)穩(wěn)定性

依托國家醫(yī)保信息平臺(tái)，完善異地就醫(yī)結(jié)算子系統(tǒng)功能，優(yōu)化數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)。引入人工智能技術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)測系統(tǒng)運(yùn)行狀態(tài)，縮短故障響應(yīng)時(shí)間，確保結(jié)算流程“秒批秒辦”。

3.簡化服務(wù)流程，加強(qiáng)政策宣傳

全面推行“線上備案+承諾制”，利用國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、微信小程序等渠道實(shí)現(xiàn)“不見面辦理”。同時(shí)，聯(lián)合社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展政策解讀活動(dòng)，利用短視頻等新媒體形式普及操作指南。

4.構(gòu)建智能監(jiān)管體系，保障基金安全

應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，建立跨區(qū)域就醫(yī)行為監(jiān)測模型，對(duì)異常結(jié)算記錄進(jìn)行預(yù)警。引入?yún)^(qū)塊鏈技術(shù)實(shí)現(xiàn)就醫(yī)數(shù)據(jù)全程可追溯，防范冒名就醫(yī)、重復(fù)報(bào)銷等風(fēng)險(xiǎn)。

四、結(jié)語

醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算是完善社會(huì)保障體系的重要一環(huán)。當(dāng)前，需以政策統(tǒng)一、技術(shù)升級(jí)和服務(wù)優(yōu)化為突破口，打破區(qū)域壁壘，真正實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”。2023年國家醫(yī)保局已提出“異地就醫(yī)結(jié)算免備案”試點(diǎn)計(jì)劃，未來隨著改革深化，群眾跨省看病將更加便捷高效，全民醫(yī)保的公平性和可及性也將進(jìn)一步提升。