隨著我國長期護理保險試點城市增至49個，覆蓋人群突破1.7億，保障失能群體的制度價值持續(xù)顯現(xiàn)。但在試點推進過程中，各地失能評估標準差異引發(fā)的監(jiān)管漏洞，導致虛假評估、重復申領(lǐng)等騙保行為逐漸暴露。構(gòu)建全國統(tǒng)一的失能評估體系，成為防控保險基金風險、提升制度可持續(xù)性的關(guān)鍵突破口。

隨著我國長期護理保險試點城市增至49個，覆蓋人群突破1.7億，保障失能群體的制度價值持續(xù)顯現(xiàn)。但在試點推進過程中，各地失能評估標準差異引發(fā)的監(jiān)管漏洞，導致虛假評估、重復申領(lǐng)等騙保行為逐漸暴露。構(gòu)建全國統(tǒng)一的失能評估體系，成為防控保險基金風險、提升制度可持續(xù)性的關(guān)鍵突破口。

一、失能評估標準差異化的三大風險敞口

當前試點地區(qū)采用的《日常生活活動能力評定量表》存在顯著地域差異：上海采用改良版Barthel指數(shù)分級，青島獨創(chuàng)五級分類法，成都則引入認知評估模塊。標準不統(tǒng)一形成三大風險源：

1.跨區(qū)域套利空間：某沿海城市將"中度失能"界定為3項日?；顒诱系K，相鄰省份卻設(shè)定為5項，導致跨區(qū)域參保人選擇性申報

2.評估機構(gòu)尋租漏洞：民營評估機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)合謀，通過修改ADL（日常生活能力）評分虛報失能等級的情況時有發(fā)生

3.智能監(jiān)管盲區(qū)：全國尚未建立評估數(shù)據(jù)共享平臺，重復參保、多地申領(lǐng)等行為難以實時攔截

二、構(gòu)建標準化評估體系的"四維防控網(wǎng)"

防控騙保風險需建立"標準-技術(shù)-機制-懲戒"的全鏈條體系：

1.全國評估標準法典化

參照國際功能、殘疾和健康分類（ICF）框架，由國家醫(yī)保局牽頭制定《長期護理失能等級評估國家標準》，將軀體功能、認知能力、社會參與度等維度量化為六大核心指標，建立全國統(tǒng)一的分級評估模型。

2.智能評估系統(tǒng)全覆蓋

在江蘇、四川等地的實踐基礎(chǔ)上，推廣配備物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備的智能評估室。通過步態(tài)分析儀、握力傳感器等設(shè)備采集客觀數(shù)據(jù)，結(jié)合AI視頻分析系統(tǒng)，將穿衣、進食等動作完成度轉(zhuǎn)化為標準化評分，減少人為干預空間。

3.評估質(zhì)量穿透式監(jiān)管

建立省級評估專家委員會飛行檢查機制，對爭議案例啟動三維動作捕捉復評。在杭州試點中，該系統(tǒng)已實現(xiàn)評估結(jié)果復核差異率從12%降至2.3%。

4.信用聯(lián)合懲戒機制

將虛假評估納入社會信用體系，對涉事機構(gòu)和參保人實施五年禁入、醫(yī)保待遇降檔等處罰。廣州已將3家違規(guī)評估機構(gòu)列入失信名單，形成有效震懾。

三、動態(tài)優(yōu)化中的長效機制建設(shè)

在統(tǒng)一標準基礎(chǔ)上，需建立三項持續(xù)改進機制：

區(qū)域系數(shù)動態(tài)調(diào)整：參考DRG改革經(jīng)驗，設(shè)置失能發(fā)生率區(qū)域校正系數(shù)，精準識別異常數(shù)據(jù)波動

評估人員星級認證：實施評估師繼續(xù)教育學分制，建立與評估質(zhì)量掛鉤的績效獎懲制度

區(qū)塊鏈存證溯源：在雄安新區(qū)等試點地區(qū)，運用區(qū)塊鏈技術(shù)固化評估過程視頻、設(shè)備數(shù)據(jù)等電子證據(jù)

據(jù)國家醫(yī)保研究院測算，標準統(tǒng)一化可使全國長期護理保險基金不當支出減少18-25%，評估爭議投訴量下降40%。隨著《長期護理失能等級評估管理辦法》即將出臺，我國正朝著"評估標準全國統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范有序、基金監(jiān)管智能精準"的目標穩(wěn)步邁進。

制度的生命力在于動態(tài)優(yōu)化。只有筑牢標準統(tǒng)一、技術(shù)賦能、監(jiān)管閉環(huán)的風險防控體系，才能在擴大保障覆蓋面的同時守好人民群眾的"養(yǎng)老錢""救命錢"，讓長期護理保險真正成為應(yīng)對老齡化社會的制度性支柱。