在改革進(jìn)入深水區(qū)的當(dāng)下，打通家庭共濟(jì)的"毛細(xì)血管"需構(gòu)建全國(guó)統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、建立動(dòng)態(tài)調(diào)整的負(fù)面清單、完善跨區(qū)域協(xié)作機(jī)制。只有當(dāng)政策善意穿透層層壁壘，才能真正實(shí)現(xiàn)"個(gè)人小賬戶(hù)"向"家庭大保障"的蛻變。醫(yī)療保障部門(mén)需要以更精細(xì)化的管理思維，將這項(xiàng)涉及數(shù)億人切身利益的改革推向新階段。

自2021年國(guó)務(wù)院明確職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟(jì)改革方向以來(lái)，這項(xiàng)惠及3.5億參保人的政策已在全國(guó)31個(gè)省級(jí)行政區(qū)全面鋪開(kāi)。但在"親情賬戶(hù)"綁定量突破2.1億人次的背后，實(shí)際就醫(yī)結(jié)算中依然存在"最后一公里"梗阻。本文從政策執(zhí)行視角，剖析改革落地過(guò)程中的核心矛盾。

一、政策理解偏差形成認(rèn)知鴻溝

在東南某省會(huì)城市三甲醫(yī)院，隨機(jī)調(diào)查顯示62%的參保人不清楚共濟(jì)賬戶(hù)使用范圍。政策文件中的"家庭成員"定義在實(shí)際操作中存在多重解釋?zhuān)罕狈侥呈袑⒔壎▽?duì)象限定為直系親屬，而南方某省允許擴(kuò)展至旁系血親。更有基層經(jīng)辦人員將"家庭共濟(jì)"與"家庭聯(lián)保"概念混淆，導(dǎo)致參保人在藥店購(gòu)藥時(shí)遭遇結(jié)算失敗。

二、信息系統(tǒng)孤島阻礙跨區(qū)流通

全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)雖已實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，但跨省共濟(jì)仍存在技術(shù)屏障。長(zhǎng)三角某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，異地共濟(jì)結(jié)算失敗率高達(dá)37%，主要源于參保地、就醫(yī)地、藥品目錄的三重標(biāo)準(zhǔn)差異。更值得關(guān)注的是，14個(gè)地級(jí)市的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)尚未完成接口改造，導(dǎo)致窗口結(jié)算時(shí)出現(xiàn)"系統(tǒng)不識(shí)別共濟(jì)關(guān)系"的提示。

三、資金流轉(zhuǎn)黑洞催生監(jiān)管焦慮

山東某市醫(yī)保局2023年稽查發(fā)現(xiàn)，12%的共濟(jì)賬戶(hù)存在"僵尸綁定"，即綁定親屬?gòu)奈窗l(fā)生實(shí)際消費(fèi)。更嚴(yán)峻的是，長(zhǎng)三角某市出現(xiàn)參保人同時(shí)綁定6個(gè)家庭的現(xiàn)象，資金異常流動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)陡增。醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)雖已增加共濟(jì)模塊，但對(duì)"隔代購(gòu)藥""頻繁解綁"等異常行為的識(shí)別準(zhǔn)確率僅為68%。

四、支付場(chǎng)景限制削弱使用動(dòng)能

對(duì)比京滬廣三地?cái)?shù)據(jù)，共濟(jì)賬戶(hù)在三級(jí)醫(yī)院的支付成功率（89%）顯著高于社區(qū)衛(wèi)生中心（63%）。政策允許的"家庭成員參保狀態(tài)變更"在實(shí)際操作中形成真空地帶——當(dāng)主賬戶(hù)持有人退休停繳保費(fèi)時(shí)，38%的地市自動(dòng)解除其共濟(jì)綁定關(guān)系。藥店場(chǎng)景的共濟(jì)支付更受掣肘，西南某省僅允許使用個(gè)人賬戶(hù)余額的30%進(jìn)行共濟(jì)購(gòu)藥。

五、區(qū)域福利落差引發(fā)公平性質(zhì)疑

深圳、蘇州等地將生育津貼、疫苗接種納入共濟(jì)范圍，而中西部省份仍局限在基本診療項(xiàng)目。這種福利差在跨省流動(dòng)人口中尤為突出：河南籍務(wù)工人員在廣東無(wú)法用共濟(jì)賬戶(hù)支付子女的門(mén)診慢性病費(fèi)用。更值得注意的是，12個(gè)地市的公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)保賬戶(hù)尚未接入共濟(jì)系統(tǒng)，形成新的保障雙軌制。

在改革進(jìn)入深水區(qū)的當(dāng)下，打通家庭共濟(jì)的"毛細(xì)血管"需構(gòu)建全國(guó)統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、建立動(dòng)態(tài)調(diào)整的負(fù)面清單、完善跨區(qū)域協(xié)作機(jī)制。只有當(dāng)政策善意穿透層層壁壘，才能真正實(shí)現(xiàn)"個(gè)人小賬戶(hù)"向"家庭大保障"的蛻變。醫(yī)療保障部門(mén)需要以更精細(xì)化的管理思維，將這項(xiàng)涉及數(shù)億人切身利益的改革推向新階段。