改革的陣痛期也是優(yōu)化政策的窗口期。通過(guò)精細(xì)化的制度設(shè)計(jì)、透明化的宣傳引導(dǎo)、人性化的服務(wù)創(chuàng)新，個(gè)人賬戶縮水與報(bào)銷門檻降低的“天平”終將趨向平衡，讓醫(yī)保改革真正成為惠及全民的健康工程。

近年來(lái)，職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革在全國(guó)范圍內(nèi)逐步落地。這一改革通過(guò)調(diào)整個(gè)人賬戶劃撥比例、降低門診報(bào)銷門檻等措施，旨在增強(qiáng)醫(yī)?；鸬墓矟?jì)能力，緩解“個(gè)人賬戶資金沉淀多、門診統(tǒng)籌保障弱”的結(jié)構(gòu)性矛盾。然而，改革推行后，“個(gè)人賬戶縮水”成為部分參保職工的實(shí)際感受，而“報(bào)銷門檻降低”的獲得感尚未充分顯現(xiàn)。如何在保障基金可持續(xù)性與維護(hù)職工權(quán)益之間找到平衡點(diǎn)，成為改革深入推進(jìn)的關(guān)鍵。

一、改革邏輯：從“個(gè)人積累”到“風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)”

過(guò)去，我國(guó)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金由單位和個(gè)人共同繳納，但賬戶資金僅限本人使用，導(dǎo)致年輕健康人群賬戶結(jié)余多、老年慢性病患者賬戶不夠用的結(jié)構(gòu)性矛盾。改革后，單位繳費(fèi)部分不再劃入個(gè)人賬戶，而是注入統(tǒng)籌基金，用于提高門診共濟(jì)保障水平。例如，某市改革后，退休人員個(gè)人賬戶年劃入金額減少約1500元，但普通門診報(bào)銷比例從50%提高至70%，年度報(bào)銷限額從3000元增至1.2萬(wàn)元。

這種調(diào)整本質(zhì)上是從“個(gè)人儲(chǔ)蓄”轉(zhuǎn)向“互助共濟(jì)”，通過(guò)做大統(tǒng)籌基金“蓄水池”，強(qiáng)化對(duì)門診常見(jiàn)病、慢性病的保障能力。但部分職工短期內(nèi)更關(guān)注賬戶資金的“減法”，而對(duì)門診報(bào)銷的“加法”感知滯后，形成了改革陣痛。

二、現(xiàn)實(shí)困境：獲得感差異與制度銜接問(wèn)題

改革落地過(guò)程中，不同群體的獲得感存在顯著差異。年輕職工因門診就醫(yī)需求少，對(duì)賬戶縮水更為敏感；退休人員雖賬戶金額減少，但門診報(bào)銷比例提升的實(shí)際受益更明顯。數(shù)據(jù)顯示，某省會(huì)城市改革后，退休人員門診次均自付費(fèi)用下降40%，但35歲以下職工因年均門診次數(shù)不足2次，獲得感相對(duì)較弱。

此外，制度銜接不暢加劇了矛盾。部分城市門診起付線仍偏高（如800-1200元/年），報(bào)銷藥品目錄覆蓋不足，導(dǎo)致“賬戶錢少了，報(bào)銷卻難用上”的質(zhì)疑。如何讓門診共濟(jì)政策精準(zhǔn)惠及需求人群，成為改革優(yōu)化的重點(diǎn)。

三、平衡路徑：制度優(yōu)化與服務(wù)創(chuàng)新并舉

1.差異化設(shè)計(jì)保障方案

可探索“分類施策”：對(duì)退休人員、慢性病患者等高頻門診群體，進(jìn)一步提高報(bào)銷比例、擴(kuò)大特殊病種目錄；對(duì)年輕職工，允許將個(gè)人賬戶結(jié)余資金用于健康管理、商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充繳費(fèi)等，緩解賬戶縮水帶來(lái)的心理落差。

2.動(dòng)態(tài)調(diào)整報(bào)銷機(jī)制

建立門診起付線與社平工資掛鉤的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，例如將起付線設(shè)定為當(dāng)?shù)卦缕骄べY的5%-10%，避免固定金額脫離實(shí)際收入水平。同時(shí)，加快將互聯(lián)網(wǎng)診療、院外藥房購(gòu)藥納入報(bào)銷體系，提升政策可及性。

3.強(qiáng)化家庭共濟(jì)功能

拓寬個(gè)人賬戶使用范圍，允許直系親屬共享賬戶資金購(gòu)買醫(yī)保目錄外藥品、醫(yī)療器械，將個(gè)人賬戶的“存量活化”與門診統(tǒng)籌的“增量保障”相結(jié)合。浙江省已試點(diǎn)將個(gè)人賬戶結(jié)余資金的20%自動(dòng)轉(zhuǎn)為家庭健康基金，可供家庭成員共同使用。

4.構(gòu)建全周期健康管理

推動(dòng)醫(yī)保支付從“疾病治療”向“健康管理”前移，將體檢、疫苗接種等預(yù)防性支出納入共濟(jì)保障范圍。例如，深圳市允許個(gè)人賬戶資金用于支付HPV疫苗、基因檢測(cè)等費(fèi)用，既提高賬戶使用效率，又降低長(zhǎng)期醫(yī)療支出壓力。

四、未來(lái)展望：從短期陣痛到長(zhǎng)期紅利

門診共濟(jì)改革本質(zhì)上是一場(chǎng)醫(yī)保基金分配機(jī)制的深刻變革。短期內(nèi)，個(gè)人賬戶縮水帶來(lái)的不適應(yīng)難以避免，但隨著門診保障水平的提升、分級(jí)診療體系的完善，改革紅利將逐步釋放。據(jù)測(cè)算，當(dāng)門診報(bào)銷比例達(dá)到75%以上、年度限額超過(guò)2萬(wàn)元時(shí)，90%的參保職工醫(yī)療支出將低于改革前水平。

更重要的是，這一改革為應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)挑戰(zhàn)奠定了基礎(chǔ)。通過(guò)增強(qiáng)統(tǒng)籌基金的“蓄水”能力，醫(yī)保體系得以更從容地應(yīng)對(duì)慢性病高發(fā)、醫(yī)療費(fèi)用攀升等長(zhǎng)期壓力。當(dāng)“花自己的錢看病”逐漸轉(zhuǎn)向“用大家的錢共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)”，醫(yī)療保障制度才能真正成為抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)安全網(wǎng)。

改革的陣痛期也是優(yōu)化政策的窗口期。通過(guò)精細(xì)化的制度設(shè)計(jì)、透明化的宣傳引導(dǎo)、人性化的服務(wù)創(chuàng)新，個(gè)人賬戶縮水與報(bào)銷門檻降低的“天平”終將趨向平衡，讓醫(yī)保改革真正成為惠及全民的健康工程。