DRG/DIP改革的本質(zhì)是“價(jià)值醫(yī)療”，而非“成本醫(yī)療”。堵住推諉重癥的漏洞，需從數(shù)據(jù)治理、標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化、考核轉(zhuǎn)型、社會(huì)共治等多維度發(fā)力，在控費(fèi)與救命之間找到平衡點(diǎn)。唯有讓醫(yī)院“不敢推諉、不能推諉、不愿推諉”，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、患者的“三方共贏”。

近年來(lái)，DRG（疾病診斷相關(guān)分組）和DIP（按病種分值付費(fèi)）支付方式改革在全國(guó)快速推進(jìn)，其通過(guò)“打包定價(jià)”模式控費(fèi)增效的初衷值得肯定。然而，部分醫(yī)院為規(guī)避虧損風(fēng)險(xiǎn)，推諉重癥患者的現(xiàn)象逐漸暴露，反映出當(dāng)前監(jiān)管體系仍存在漏洞。如何堵住這些漏洞，保障重癥患者救治權(quán)益，成為醫(yī)保改革必須解決的難題。

一、DRG/DIP支付下推諉重癥的誘因

DRG/DIP的核心邏輯是“同病同價(jià)”，但重癥患者往往因并發(fā)癥多、資源消耗高而突破病組支付標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致醫(yī)院收治越多虧損風(fēng)險(xiǎn)越大。部分醫(yī)院為控制成本，可能通過(guò)“挑選輕癥患者”“升級(jí)診斷編碼”甚至直接拒收等方式規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。這種現(xiàn)象的根源在于：支付標(biāo)準(zhǔn)與臨床實(shí)際脫節(jié)、監(jiān)管手段滯后、違規(guī)成本過(guò)低。

二、監(jiān)管漏洞的三大癥結(jié)

1.數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)的盲區(qū)

DRG/DIP分組依賴病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，但部分醫(yī)院可能通過(guò)篡改診斷編碼、分解住院等方式掩蓋推諉行為。現(xiàn)有監(jiān)管以事后抽檢為主，缺乏實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)模式。

2.考核機(jī)制的偏差

現(xiàn)行績(jī)效考核過(guò)度側(cè)重控費(fèi)指標(biāo)（如CMI值、費(fèi)用消耗指數(shù)），忽視重癥救治質(zhì)量。醫(yī)院為完成“達(dá)標(biāo)率”，可能犧牲重癥患者權(quán)益。

3.患者維權(quán)渠道不暢

重癥患者就醫(yī)緊迫性強(qiáng)，被推諉后往往選擇“忍氣吞聲”，導(dǎo)致違規(guī)行為難以被追溯。監(jiān)管部門也缺乏便捷的投訴反饋機(jī)制。

三、堵住漏洞的協(xié)同治理路徑

1. 構(gòu)建智能預(yù)警系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全流程監(jiān)控

利用大數(shù)據(jù)和AI技術(shù)，實(shí)時(shí)分析醫(yī)院收治結(jié)構(gòu)、費(fèi)用偏差率、轉(zhuǎn)診率等指標(biāo)。例如，某醫(yī)院重癥患者占比顯著低于區(qū)域平均水平，系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)預(yù)警。

推行“診療過(guò)程穿透式監(jiān)管”，通過(guò)電子病歷、耗材使用等數(shù)據(jù)交叉驗(yàn)證診斷合理性，打擊“高編低靠”等編碼造假行為。

2. 動(dòng)態(tài)優(yōu)化支付標(biāo)準(zhǔn)，建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制

對(duì)惡性腫瘤、多器官衰竭等重癥高發(fā)病組，引入“費(fèi)用豁免”或“特殊病例補(bǔ)償”機(jī)制，由醫(yī)保基金與醫(yī)院共擔(dān)超支風(fēng)險(xiǎn)。

建立臨床專家參與的DRG/DIP分組動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，每年根據(jù)實(shí)際治療成本更新權(quán)重，避免支付標(biāo)準(zhǔn)僵化。

3. 改革績(jī)效考核體系，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量導(dǎo)向

將重癥救治成功率、疑難病例占比等納入考核，與醫(yī)?；饟芨稈煦^。例如，深圳市對(duì)收治重癥占比高的醫(yī)院給予額外獎(jiǎng)勵(lì)。

推行“負(fù)面清單管理”，對(duì)推諉患者的醫(yī)院實(shí)施信用評(píng)級(jí)降檔、公開通報(bào)、直至?xí)和６c(diǎn)資質(zhì)。

4. 完善患者保障網(wǎng)絡(luò)，提升社會(huì)監(jiān)督效能

開通24小時(shí)投訴平臺(tái)，允許患者通過(guò)APP、電話等渠道匿名舉報(bào)推諉行為，并建立“48小時(shí)響應(yīng)-15日辦結(jié)”的快速處理機(jī)制。

要求醫(yī)院公示各病種收治情況，醫(yī)保部門定期發(fā)布違規(guī)案例，借助媒體和公眾力量形成監(jiān)督合力。

四、結(jié)語(yǔ)

DRG/DIP改革的本質(zhì)是“價(jià)值醫(yī)療”，而非“成本醫(yī)療”。堵住推諉重癥的漏洞，需從數(shù)據(jù)治理、標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化、考核轉(zhuǎn)型、社會(huì)共治等多維度發(fā)力，在控費(fèi)與救命之間找到平衡點(diǎn)。唯有讓醫(yī)院“不敢推諉、不能推諉、不愿推諉”，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、患者的“三方共贏”。